■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호의4서식] <신설 2006.1.10.>
구강검진 문진표
이 설문조사는 구강검진에 앞서 여러분의 구강증상과 구강건강행태에 대하여 미리 알아보고자 실시하는 것입니다. 설문 결과는 여러분이 진찰을 받을 때 참고하도록 할 것이며, 그 내용에 대하여는 비밀이 보장됩니다. 여러분의 솔직하고 성실한 답변은 여러분 자신에게 큰 도움이 될 것입니다. 본인이 작성하되 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.			수검자 인적사항
			학교명	학교
			학년/반/번호
			성명
			성별	남여	생년월일
구강 증상에 대한 물음			구강건강행태에 대한 물음
※ 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 해 주십시오.			※ 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에 "V"표시를 하여 주십시오.
증상	①있다	②없다	7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까? ①있다 ②없다 ③모르겠다 8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. ①아침식사 전 ②아침식사 후 ③점심식사 후 ④저녁식사 후 ⑤잠자기 직전 ⑥간식섭취 후 9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까? ①그렇다 ②보통이다 ③아니다 10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ①예 ②아니오 ③불소치약이 무엇인지 모름
1. 치아가 깨지거나 부러짐
2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은 음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔
3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔
4. 잇몸이 아프거나 피가 남
5. 혀 또는 입 안쪽 빰이 욱신거리며 아픔
6. 불쾌한 입 냄새가 남
※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오.
210㎜ × 297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【러시아어】

Анкета для устного осмотра ротовой полости
Этот опрос проводится для того, чтобы заранее узнать о ваших симптомах в полости рта и поведении в отношении гигиены полости рта перед осмотром полости рта. С результатами обследования вы ознакомитесь при прохождении медицинского осмотра, и конфиденциальность гарантируется. Ваши честные и искренние ответы окажут вам большую помощь. Пожалуйста, заполните форму самостоятельно, но если вы не знаете, пожалуйста, обсудите это со своими родителями (опекунами) и заполните аккуратно.			Персональные данные
			Название школы	школа
			Класс/ группа/ номер
			ФИО
			пол	М Ж	Дата рождения
Вопросы о симптомах полости рта			Вопросы в отношении гигиены полости рта
※ Пожалуйста, поставьте " V " на всех симптомах, которые испытывал ученик в течение последнего года.			※ Пожалуйста, поставьте отметку "V" на цифре, которая соответствует гигиене полости рта.
Симптомы	①Есть	②Нет	7. Были ли вы когда-нибудь в стоматологической клинике за последний год? ①Да ②нет ③не знаю 8. Отметьте когда вы чистили зубы за прошедший день. ①перед завтраком ②после завтрака ③после обеда ④после ужина ⑤ Перед сном ⑥ После перекуса 9. Любите печенье или сладкую еду, или безалкогольные напитки, такие как кола? ①да ②неочень ③нет 10. Ваша текущая зубная паста содержит фтор? ①Да ②Нет ③Я не знаю, что такое фторсодержащая зубная паста
1. Сколотые или сломанные зубы
2. Зубная боль при употреблении холодных или горячих напитков или пищи
3. Ноющие, пульсирующие и болезненные зубы
4. Воспаленные или кровоточащие десны
5. Покалывание и боль в области языка или щеки во рту
6. Неприятный запах изо рта
※ Напишите, что конкретно вы хотите сказать стоматологу.

【몽골어】

Аман хөндийн эрүүл мэндийн үзлэгийн асуулга

Энэхүү судалгааг амны хөндийн үзлэг хийхээс өмнө амнын хөндийн шинж тэмдэг, амны хөндийн эрүүл мэндийн байдлыг олж мэдэх зорилгоор явуулж байна. Судалгааны үр дүнг эрүүл мэндийн үзлэгт ороход тань лавлагаа болгон ашиглах бөгөөд үзлэгийн агуулга нууцлагдах болно. Таны үнэнч, чин сэтгэлийн хариулт таны эрүүл мэндэд маш их тус болно. Та өөрөө бөглөх ёстой бөгөөд мэдэхгүй зүйл гарвал эцэг эх (асран хамгаалагч)тэйгээ ярилцаж, үнэн зөв бөглөхийг хүсч байна.			Үзлэгт орогчийн хувийн мэдээлэл
			Сургуулийн нэр	сургууль
			Анги/ бүлэг/ дугаар
			Нэр
			Хүйс	эр эм	Төрсөн он сар өдөр
Амны хөндийн шинж тэмдэгийн талаарх асуулт			Амны хөндийн эрүүл мэндийн байдлын талаарх асуулт
※ Өнгөрсөн нэг жилийн хугацаанд та өөртөө илэрсэн бүх шинж тэмдгийг “V” тэмдэгээр тэмдэглэнэ үү.			※ Сурагчийн амны хөндийн эрүүл мэндэд тохирсон хэсэг дээр "V" тэмдэглэл хийнэ үү.
Шинж тэмдэг	①байгаа	②байхгүй	7. Та өнгөрсөн нэг жилийн дотор шүдний эмнэлэгт хандсан уу? ①тийм ②үгүй ③мэдэхгүй 8. Өчигдөр шүдээ угаасан бүх цагаа тэмдэглэнэ үү. ①Өглөөний цайны өмнө ②Өглөөний цайны дараа ③Өдрийн хоолны дараа ④Оройн хоолны дараа ⑤Угтахын өмнө ⑥Зууш идсэний дараа 9. Та жигнэмэг гэх мэт чихэрлэг зүйл эсвэл кола зэрэг ундаа уух дуртай юу? ①Тийм ②Ердийн ③Үгүй 10. Таны одоо хэрэглэж байгаа шүдний оо фтор агуулсан уу? ①Тийм ②Үгүй ③Фтор агуулсан шүдний оо гэж юу байдгийг мэдэхгүй
1. Шүд хагарах болон хэлтэрэх
2. Хүйтэн, халуун ундаа эсвэл хоол идэх, уух үед шүд өвдөх
3. Шүд нь хатгаж өвдөх, лугшиж өвдөх
4. Бохь өвдөж, цус гарах
5. Хэл эсвэл буйл лугшиж өвдөх
6. Амнаас эвгүй үнэр гарах
※ Шүдний эмчдээ хэлэхийг хүсч буй зүйлээ бичээрэй.

【베트남어】

BẢNG CÂU HỎI KIỂM TRA RĂNG MIỆNG
Khảo sát này được thực hiện để tìm hiểu về các triệu chứng và tình trạng sức khỏe răng miệng của bạn trước khi khám. Kết quả khảo sát chỉ được sử dụng làm tài liệu tham khảo và đảm bảo sẽ được giữ bí mật. Những câu trả lời một cách thẳng thắn và trung thực sẽ giúp ích cho bạn rất nhiều. Bạn hãy tự điền, nếu không biết hãy thảo luận với cha mẹ(người giám hộ) để có thể trả lời một cách chính xác.			Thông tin của người nhận kiểm tra
			Tên trường	Trường
			Khối/lớp/số
			Họ và tên
			Giới tính	Nam Nữ	Ngày tháng năm sinh
Câu hỏi về các triệu chứng liên quan đến răng miệng			Câu hỏi liên quan đến tình trạng sức khỏe răng miệng
※ Vui lòng hãy đánh dấu "V" vào tất cả các triệu chứng mà bạn từng bị trong 1 năm gần đây.			※ Vui lòng hãy đánh dấu "V" vào số tương ứng với tình trạng sức khỏe răng miệng của bạn.
Triệu chứng	①Có	②Không	7. Trong 1 gần đây bạn có đến phòng khám nha khoa không? ①Có ②Không ③Không biết 8. Hãy đánh dấu vào tất cả những lần đánh răng của bạn ngày hôm qua. ①Trước khi ăn sáng ②Sau khi ăn sáng ③Sau khi ăn trưa ④Sau khi ăn tối ⑤Trước khi đi ngủ ⑥Sau khi ăn nhẹ 9. Bạn có thích ăn đồ ngọt như bánh kẹo, nước côla không? ①Có ②Bình thường ③Không 10. Kem đánh răng bạn đang sử dụng có chứa flourine(flo) không? ①Có ②Không ③Không biết kem đánh răng có flourine là gì
1. Răng bị sứt mẻ hoặc gãy
2. Bị đau răng khi ăn hoặc uống đồ lạnh hay nóng
3. Răng bị đau, nhức
4. Bị sưng hoặc chảy máu lợi
5. Bị đau nhức lưỡi hoặc má bên trong miệng
6. Hơi thở có mùi khó chịu
※ Hãy viết ra những lời đặc biệt bạn muốn nói thêm với Bác sĩ nha khoa.

【영어】

< Questionnaire for Oral Examination>
This survey is conducted to gather information about your oral symptoms and oral health behavior before the oral examination. The results of the survey will be used as a reference during your examination, and confidentiality is guaranteed. Your honest and sincere answers will be of great help for yourself. Please fill out the survey yourself, and if there are any questions you are not sure, consult with your parents or guardians to ensure accurate information.			Personal Information of Examinee
			Name of School	School
			Grade/Class/Number
			Name
			Gender	Male Female	Date of Birth
Questions about Oral Symptoms			Questions about Oral Health Behavior
※ Please mark "□" for all symptoms that the student has experienced in the past year.			※ Please mark "□" to the number corresponding to the student's oral health behavior.
Symptom	① Yes	② No	7. Have you visited a dental clinic in the past year? ①Yes ②No ③ I don't know 8. Please check all of the time you brushed your teeth yesterday. ① Before breakfast ② After breakfast ③ After lunch ④ After dinner ⑤ Just before going to bed ⑥ After having a snack 9. Do you enjoy having sweet food such as snacks or carbonated drinks such as cola? ① Yes ② Normally ③ No 10. Does the toothpaste you are currently using contain fluoride? ① Yes ② No ③ Not sure what fluoride toothpaste is
1. I have broken or fractured tooth.
2. My teeth hurt when having cold/hot drinks or food.
3. My teeth are sore, throbbing and painful.
4. My gums hurt or bleed.
5. The tongue or inside of the mouth are sore and painful.
6. I have unpleasant breath odor.
※ Please write down the messages especially to the dentist.

【중국어】

口腔检查问诊表
该问卷调查是为了在进行口腔健康检查之前，事先了解学生的口腔症状和口腔健康状况而实施的。问卷调查的结果会在学生接受诊察时作为参考，并会对调查内容进行保密。学生的坦率诚实的回答会对自身有所帮助的。由本人填写, 但不知道的事项请与父母(监护人)商议后再准确填写。			受检者个人资料
			学校名称	学校
			年级 / 班 / 号
			姓名
			性别	男女	出生年月日
关于口腔症状的问项			关于口腔健康状况的问项
※ 请给最近一年内学生所经历的所有症状标上 “□”。			※ 请给符合学生口腔健康状况的相应选项标上 “□”。
症状	①有	②无	7. 过去一年内有否去过牙科(医院)？ ①有 ②否 ③不知道 8. 请把昨天一天刷牙的时间都标出来。 ①吃早餐前 ②吃早餐后 ③吃午餐前 ④吃午餐后 ⑤睡觉前 ⑥吃完零食后 9. 喜欢吃饼干等甜食或喝可乐等清凉饮料吗? ①喜欢 ②一般 ③不喜欢 10. 现在使用的牙膏里含氟吗? ①是 ②否 ③不知道什么是含氟牙膏
1. 牙齿碎了或断裂
2. 食用冰冷或热烫的饮料或食物时牙齿疼痛
3. 牙齿酸痛刺痛
4. 牙龈疼痛或出血
5. 舌头或口腔内侧的腮帮刺痛
6. 有令人不适的口臭
※ 如有特别想对牙科医生传达的事项，请写下来。